Irma Pahlman

Ensimmäisiä pomintoja valinnanvapausluonnoksesta – Mitä hallituksen esitysluonnoksessa 31.1.2017 lausutaan? Osa I

Valinnanvapausmalli on ennennäkemätön kokeilu suomalaisten verovaroilla, ilman evidenssiä siitä, että tällä mallilla olisi myönteisiä vaikutuksia väestön terveyteen ja kustannustehokkuuteen.

Valinnanvapauden vaikutusarviointi on mahdotonta, koska monet lakiehdotuksen linjaukset toteutuvat vasta maakuntien päätösten mukaan valinnanvapausjärjestelmän toteuttamisvaiheessa, ja koska ei ole tietoa esim. siitä, miten sosiaalipalvelut ja vastuu yksilöä koskevista hallintopäätöksistä toteutetaan.

Vastaavaa valinnanvapausjärjestelmää ei ole toteutettu missään muussa maassa, joten vaikutusten arvioinnissa ei ole mahdollista suoraan käyttää muiden maiden kokemuksia.

Järjestäjän strategisten tavoitteiden esim. palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden ja integraation varmistaminen monimutkaistuu. Ne toteutuvat epäsuorasti sopimusohjauksen ja seurannan kautta. Monituottajuus, alihankinta ja maksusetelien käyttö aiheuttavat uudenlaisia sopimusteknisiä haasteita ja hankaloittavat järjestämisvastuun toteuttamista ohjaussuhteiden muuttuessa välillisiksi. Henkilökohtainen budjetti on järjestämistapana uusi. Se aiheuttaa merkittävän määrän lisää hallinnollista työtä.

Valinnanvapausjärjestelmän myötä maakuntien vastuulle tulee runsaasti erilaisia uudenlaisia monituottajajärjestelmän hallinnointiin liittyviä tehtäviä, joiden hoitaminen edellyttää uudenlaista osaamista sekä uusia toimintatapoja ja organisatorisia ratkaisuja ja resursseja. Nämä tehtävät liittyvät mm. palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden varmistamiseen, palvelutarpeen, määrän ja laadun määrittelyyn, tuottamistavasta päättämiseen, tuottamisen ohjaamiseen ja valvontaan sekä tuottajien korvausjärjestelmään monituottajamallissa. Tehtävät ovat luonteeltaan uudenlaisia, koska ne koskevat maakunnan oman liikelaitoksen lisäksi valinnanvapausjärjestelmässä mukana olevia maakunnasta hallinnollisesti erillisiä itsenäisiä tuottajia.

Valinnanvapauden piiriin kuuluva sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotanto on taloudellista toimintaa, johon soveltuu kilpailulainsäädäntö sekä antitrusti- että kilpailuneutraliteettisäännösten osalta. Julkisesti rahoitettujen sosiaali- ja terveyspalvelujen uusien markkinoiden ohjaamisessa tarvitaan erityisiä, vain tähän sektoriin sovellettavia säännöksiä. Näitä ei nyt ole.

Kun asiakkaasta ja potilaasta tulee kuluttaja, on selvää, että sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinoilla esiintyy sellaisia palvelujen puutteita ja virheitä, joita muilla markkinoilla hoidetaan kuluttajansuojaoikeudellisin keinoin. Kuluttajansuojaoikeudelliset ratkaisut edellyttävät jatkovalmistelua.

Osaoptimoinnin kannustimet ovat vahvasti olemassa. Säästöjen toteutuminen on epävarmaa. Valinnanvapausmalli sisältää kustannuksia kasvattavia elementtejä. Suomen lähtökohta-asetelma kärjistää kermankuorintaan liittyviä ongelmia.

Maakunnilla on velvollisuus tarjota henkilökohtaista budjettia iäkkäille ja vammaisille henkilöille, joilla on laaja-alaista useita erilaisia palveluiden, tuen ja avun tarvetta. Lain minimiedellytyksillä henkilökohtaisen budjetin piirissä arvioidaan tulevan noin 60 000 henkilöä. Kansainvälisten kokemusten mukaan henkilökohtaisen budjetin käyttö on johtanut kustannusten kasvuun. Esimerkiksi omaishoidon tai laitoshoidon välinen ongelma on ratkaisematta: saako asiakkaan omainen omaishoidon tukea, vai lasketaanko asiakkaalle henkilökohtainen budjetti laitoshoidon kustannusten mukaisesti. Tapauksissa julkisesti tuotettujen palvelujen kustannukset ylittävät merkittävästi esimerkiksi omaishoidon korvaustason. Koska henkilökohtaisen budjetin määrittelyyn liittyy huomattavan paljon yksilöllistä harkintaa, on varauduttava oikaisuvaatimuksista aiheutuvaan hallinnollisten kustannusten kasvuun.

Maksuseteli muodostaa suoran valinnan asiakkaalle ongelmia sekä tuottajalle vaikeita riskejä.

Euroarviota kilpailun positiivisista vaikutuksista ei ole mahdollista antaa; tutkimustulokset koskevat järjestelmiä, jotka eivät ole samanlaisia luonnoksen valinnanvapausmallin ja sen kontekstin kanssa. Vähäinen tutkimuskirjallisuus keskittyy terveydenhuoltoon, eikä sosiaalipalveluista ole saatavilla tutkimustietoa. Suomen kontekstiin yksiselitteisesti rinnastettavissa olevaa, laadukasta tutkimustietoa kilpailun vaikutusta sosiaali- ja terveyshuollon menokehitykseen ei ole saatavilla.

Luonnoksen valinnanvapausmalliin liittyy useita tekijöitä, jotka vaikuttavat markkinoiden syntymiseen ja kehittymiseen negatiivisella tavalla. Tehokkuushyötyjen saavuttaminen on epävarmaa. Henkilökohtaiseen budjettiin liittyvät kustannusriskit tarkoittavat, että valinnanvapauslain kokonaisvaikutus voi riskien toteutuessa ja markkinoiden ohjauksen ja syntymisen epäonnistuessa kääntyä negatiiviseksi.

Valinnanvapausmalli heikentää maakunnan kykyä toteuttaa sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiota.

Kapitaatiokorvauksen riskinä on kermankuorinta ja laadun heikentyminen. Portinvartijuus säilyy nykyisen kaltaisena erikoissairaanhoidossa eli kustannusvastuunsiirto-ongelmalta ei vältytä. Tuottajilla on kannustin lähettää asiakkaitaan maakunnan liikelaitoksen hoidettaviksi eli vastaa nykyistä kuntien ja sairaanhoitopiirien muodostamaa ongelmaa. Tämä näkyy kasvavina erikoissairaanhoidon kustannuksina sellaisten asioiden osalta, jotka oltaisi voitu hoitaa halvemmalla perustasolla.

Kermankuorinnan kannustimet kasvavat kapitaatiokorvauksen kasvaessa; suurempi kapitaatiokorvaus tarkoittaa euromääräisesti suurempaa kustannusten varianssia. Osalla toimijoista on mahdollisuuksia valikoida asiakkaita haitallisella tavalla.

Asiakkaiden haitallinen valikoiminen aiheuttaa erityisiä ongelmia yhteisvaikutuksessa muiden järjestelmän osien kanssa. Erityisesti tuottajien kyky ilmoittaa enimmäisasiakasmääränsä (ilman tuotannon sopeuttamisvaatimuksia) tarkoittaa, että hyvän asiakaspopulaation haalinut tuottaja kykenee sulkemaan ovensa muilta asiakkailta, joka voi rajoittaa merkittävällä tavalla asiakkaiden valinnanvapautta. Tämän mekanismin kautta syntyvät segregoituneet markkinat. Markkinoiden segregoitumiseen liittyy merkittäviä kustannusriskejä; kun vaativammille asiakkaille palveluita tuottavien toimijoiden kapitaatiokorvauksia joudutaan mahdollisesti haitallisen valikoitumisen seurauksena kasvattamaan, näkyy tämä myös helpompien asiakasryhmien tuottajien korvausten kasvuna.

ICT-järjestelmien heikko taso merkitsee sitä, että uusien toteuttaminen ja tietopohjan vahvistaminen edellyttävät merkittävää rahoitusta.

Sote-rekisterinpitäjän tehtävän ja vastuut on annettu maakunnalle. Tämä ei ratkaise rekisterinpitoon ja tiedon fyysiseen hallintaan ja käsittelyyn liittyviä ongelmia. Siirtyminen valinnanvapauslainsäädännön tuomaan malliin, jossa suuri joukko yhtiömuotoisia tuottajia on erilaisissa suhteissa toisiinsa ja maakunnan liikelaitoksen eri toimipisteisiin, tekee tilanteesta äärimmäisen haastavan. Vaikutukset kansalaisten tai yritysten tietosuojaan ja tietoturvaan ovat merkittävät, ja tämä merkitsee myös perustuslaillisia haasteita eduskuntakäsittelyssä.